ภาวะตัวอ่อนไม่ฝังตัวซ้ำซ้อน (repeat implantation failure)
โดย นพ. ชัยสึก จิวะธนะพร
 
ภาวะตัวอ่อนไม่ฝังตัวซ้ำซ้อน ( repeat implantation failure ) คือ การที่ผู้ป่วยไม่ตั้งครรภ์หลังจากการย้ายตัวอ่อนที่มีคุณภาพดีหลายครั้ง ซึ่งเกณฑ์ในการวินิจฉัยมีหลายแบบ ยังไม่มีการกำหนดที่แน่ชัด เช่น
 
- ไม่ตั้งครรภ์หลังจากมีการย้ายตัวอ่อนที่ดีเป็นจำนวนรวมกัน 12 ตัวอ่อนขึ้นไป
- ไม่ตั้งครรภ์หลังจากย้ายตัวอ่อนคุณภาพดีรวมกันเกิน 10 ตัวอ่อน หรือย้ายทั้งหมด 4 ครั้งขึ้นไป
- ไม่ตั้งครรภ์หลังจากย้ายตัวอ่อนตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป โดยแต่ละครั้งมีตัวอ่อนคุณภาพดีไม่น้อยกว่า 2 ตัวอ่อน
 
ภาวะตัวอ่อนไม่ฝังตัวซ้ำซ้อน เป็นปัญหาที่ทำให้เกิดความสงสัย คับข้องใจทั้งคู่สมรสที่อยากมีบุตรและแพทย์ที่ทำการรักษา ทั้งในเรื่องความคาดหวังในการตั้งครรภ์ ว่าเหตุใดใส่ตัวอ่อนหลายครั้งแล้วยังไม่ท้องซักที ในทางการแพทย์ก็ยังโต้เถียงกันอยู่ว่าเกณฑ์วินิจฉัยเป็นอย่างไร จำเป็นต้องสืบค้นหาสาเหตุหรือไม่ ต้องรักษาหรือไม่ จะป้องกันได้อย่างไร
 
 
ปัจจัยที่เป็นสาเหตุของ ภาวะตัวอ่อนไม่ฝังตัวซ้ำซ้อน (repeat implantation failure)
 
ปัจจัยที่อาจเป็นสาเหตุ ได้แก่
 
1. คุณภาพตัวอ่อน  
การเพาะเลี้ยงตัวอ่อนในห้องปฏิบัติการซึ่งมีสภาวะแวดล้อมต่างจากธรรมชาติ อาจจะมีผลกระทบต่อตัวอ่อน ทำให้การพัฒนาของตัวอ่อนผิดปกติ หรือช้ากว่าปกติ นอกจากนั้นการเลี่ยงตัวอ่อนอาจทำให้ผนังเซลล์ของตัวอ่อนหนากว่าปกติ ทำให้ตัวอ่อนไม่สามารถฟักตัวออกมาจากผนังเซลล์ได้ แต่ก็มีการแก้ไขได้ด้วยการยิง laser เพื่อฝานผนังของตัวอ่อนให้บางลงคือการทำ assist hatching
 
ในปัจจุบันการใส่ตัวอ่อนกลับมักจะใส่ตัวอ่อนไม่เกิน 3 ตัวอ่อน เป็นไปได้ว่าเราอาจจะเลือกชุดตัวอ่อนที่ไม่สมบูรณ์ เพราะการคัดเลือกตัวอ่อนเพื่อใส่กลับโพรงมดลูก ถ้าดูจากรูปร่าง หน้าตาของตัวอ่อน ไม่สามารถบอกได้ว่าตัวอ่อนนั้น แข็งแรงสมบูรณ์หรือไม่ การที่มีตัวอ่อนที่สวยไม่ได้รับประกันว่าตัวอ่อนต้องฝังตัวเสมอไป ดังนั้น อาจจะต้องมีการศึกษาเพื่อหาวิธีการคัดเลือกตัวอ่อนที่ดีกว่าวิธีการในปัจจุบัน เพื่อใส่กลับในโพรงมดลูกในอนาคตต่อไป
 
2. ปัจจัยภายในโพรงมดลูก 
ความพร้อมของตัวเยื่อบุโพรงมดลูกก็เป็นปัจจัยที่สำคัญ ในกรณีที่ใส่ตัวอ่อนที่มีคุณภาพดีแล้วแต่ยังไม่มีการตั้งครรภ์ ในช่วงของการฝังตัวจะมีการหลั่งสารเคมีต่างๆ เพื่อเป็นการติดต่อกันระหว่างตัวอ่อนและโพรงมดลูก แต่ความรู้ในปัจจุบันเกี่ยวกับสารเหล่านี้ยังมีข้อจำกัดอยู่มาก ไม่สามารถนำมาประยุกต์ใช้ได้ในการรักษาจริง
 
เนื่องจากการตรวจสารเคมีดังกล่าวค่อนข้างยาก ปัจจุบันจึงใช้การตรวจอัลตราซาวด์ เพื่อตรวจดูความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก และพบว่าในรายที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกหนาน้อยกว่า 9 มิลลิเมตร หรือมีลักษณะภายในขุ่น จะมีโอกาสในการตั้งครรภ์น้อยกว่า และถ้ามีการตรวจพบ ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก เนื้องอกที่มีการเบียดเข้าในโพรงมดลูก ก็มีผลต่อการฝังตัวของตัวอ่อนด้วย
 
3. กลุ่มปัญหาทาง auto-immune
ในสตรีบางรายจะมีสารบางตัวซึ่งมีผลต่อการสร้างผนังเซลล์ หรือมีสารบางตัวซึ่งมีผลทำให้เกิดการแข็งตัวของเลือดในเส้นเลือดได้ ทำให้การขนส่งเลือดไปยังโพรงมดลูกหรือตัวอ่อนลดลงได้ ปัจจัยนี้จึงทำให้เกิดภาวะแท้งหรือการไม่ฝังตัวของตัวอ่อนได้
 
4. กลุ่มที่มีความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ 
เช่นโรคของต่อมไทรอยด์ ภาวะที่มีระดับโปรแลกตินในเลือดสูงกว่าปกติ กลุ่มเหล่านี้สามารถตรวจเลือดพบได้และควรหาสาเหตุและทำการรักษาก่อน
 
5. ปัจจัยอื่นๆ 
- ปัญหาจากการย้ายตัวอ่อน เช่น การใส่ตัวอ่อนที่ยากเนื่องจากภาวะที่มีปากมดลูกตีบหรือคดงอ ทำให้เวลาในการใส่ตัวอ่อนนานกว่าปกติ มีผลต่ออุณหภูมิของตัวอ่อน ความเป็นกรดด่างที่เปลี่ยนแปลงไปของน้ำยาเลี้ยงตัวอ่อน ส่งผลให้ตัวอ่อนไม่ฝังตัว ทางแก้ไขคือ การทดลองใส่สายส่งตัวอ่อนก่อนใส่จริง และการอัลตราซาวด์ควบคู่ในขณะที่ใส่ตัวอ่อน
- ไม่ทราบสาเหตุ
 
แนวทางในการรักษาภาวะตัวอ่อนไม่ฝังตัวซ้ำซ้อน 
1. การเพิ่มจำนวนตัวอ่อนที่ย้าย แต่ต้องระวังภาวะแทรกซ้อนคือ การตั้งครรภ์แฝด โดยทั่วไปมักจะใส่ไม่เกิน 3 ตัวอ่อน
2. การย้ายตัวอ่อนในระยะวันที่ 5 หรือระยะบลาสโตซิสท์ ( blastocyst ) การใส่ตัวอ่อนระยะนี้จะทำให้ตัวอ่อนมีโอกาสการฝังตัวมากขึ้น กว่าการใส่ตัวอ่อนระยะ วันที่ 3  
3. การให้ขนาดยาโปรเจสเตอโรนที่มากขึ้น เพื่อช่วยในการพยุงการตั้งครรภ์หลังการย้ายตัวอ่อน 
4. การให้ยา แอสไพริน หรือ เฮปปาริน ในรายที่สงสัยว่าจะมีภาวะ aoto-immune มีการศึกษาว่าช่วยให้การตั้งครรภ์เพิ่มมากขึ้นอย่างชัดเจน  
5. เปลี่ยนวิธีการกระตุ้นไข่ซึ่งมีผลต่อตัวมดลูก ทำให้สารเคมีที่ตัวมดลูกผิดปกติไปมีผลต่อการฝังตัวของตัวอ่อน แต่ในปัจจุบันมักจะหลีกเลี่ยงโดยการนำตัวอ่อนไปแช่แข็งไว้ก่อน แล้วค่อยใส่ตัวอ่อนใหม่ในรอบถัดไป เพื่อเลี่ยงยาฉีดกระตุ้นจำนวนมาก ซึ่งอาจมีผลต่อตัวรับที่มดลูก 
6. การผ่าตัดผ่านกล้องในช่องท้อง และในโพรงมดลูกเพื่อหาสาเหตุที่การตรวจภายใน หรืออัลตราซาวด์ปกติตรวจไม่พบ การผ่าตัดผ่านกล้องอาจทำให้แพทย์พบพังผืดในช่องท้องหรือ เนื้องอก ติ่งเนื้อที่อาจมีผลต่อการฝังตัวของตัวอ่อนได้ และจะได้ทำการแก้ไขในคราวเดียวกัน