ภาวะถุงรังไข่หลายใบ (Polycystic ovary syndrome)
โดย นพ. ชัยสึก จิวะธนะพร
 
ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบหรือ Polycystic ovary syndrome (PCOS) เป็นกลุ่มอาการที่ประกอบด้วย
 
- ภาวะที่มีฮอร์โมนแอนโดรเจนสูง ทำให้เกิดภาวะขนดก มีบุตรยาก หน้ามัน มีสิวมาก บางรายอาจพบมีภาวะผมบาง
- ภาวะไข่ไม่ตกเรื้อรังทำให้มีรอบประจำเดือนมีระยะห่างมากขึ้น บางรายอาจจะทำให้ไม่มีประจำเดือนได้ถ้าเป็นมากๆ
- ตรวจพบถุงน้ำขนาดเล็กจำนวนมากที่รังไข่ (Polycystic ovary) จากการอัลตราซาวด์

ลักษณะอาการของผู้ป่วย PCOS
 
1. ประจำเดือนผิดปกติ
ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีประจำเดือนผิดปกติคือ รอบประจำเดือนห่าง หรืออาจจะขาดประจำเดือน หรือมาไม่สม่ำเสมอ ทำให้มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก มีความเสี่ยงต่อโรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในอนาคต
2. ภาวะขนดก
เนื่องจากการมีระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนสูง ทำให้เกิดภาวะขนดก หน้ามันมีสิวที่บริเวณใบหน้า, หน้าอกและหลังส่วนบน
3. ภาวะอ้วน
มักพบภาวะอ้วนร่วมกับ PCOS เป็นลักษณะอ้วนแบบลงพุง
4. ภาวะมีบุตรยาก (Infertility)
การที่ไข่ไม่ตกเรื้อรังทำให้ผู้ป่วย PCOS มีบุตรยาก และมีความสัมพันธ์กับการแท้งบุตรและการแท้งซ้ำซากมากขึ้น และมีภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น เช่น เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ภาวะครรภ์เป็นพิษ
5. ภาวะเสี่ยงในระยะยาวของผู้ป่วยที่เป็น PCOS ได้แก่
ผู้ป่วย PCOS จะมีความเสี่ยงของโรคทางอายุรกรรมมากขึ้น ถ้ามีการดำเนินโรคเป็นเวลานานๆ เช่น เบาหวาน ความผิดปกติของเมตาบอลิค โรคหลอดเลือดหัวใจและความดันโลหิตสูง
 
การวินิจฉัยภาวะ PCOS
การวินิจฉัย ต้องมีลักษณะทางคลินิกหรือผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการตามเกณฑ์ 2 ใน 3 ข้อ

เกณฑ์ในแต่ละข้อมีแนวทางการวินิจฉัยดังต่อไปนี้
 
1. มีรอบประจำเดือนห่างหรือขาดประจำเดือน
2. มีลักษณะของฮอร์โมนแอนโดรเจนมากกว่าปกติ คือ หน้ามัน มีสิวมาก ขนดกมากกว่าปกติ หรือการตรวจเลือดพบระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงกว่าปกติ
3. การอัลตราซาวด์ พบว่ามีรังไข่อย่างน้อย 1 ข้างมีถุงไข่ไม่ต่ำกว่า 12 follicles ที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 2-9 มิลลิเมตร และรังไข่มีปริมาตรมากกว่า 10 มิลลิลิตร
การวินิจฉัย PCOS นอกจากเกณฑ์ดังกล่าวแล้วจะต้องวินิจฉัยแยกจากโรคอื่นที่ทำให้มีอาการและอาการแสดงคล้าย PCOS ด้วย
 

การรักษาภาวะ PCOS

การรักษาภาวะ PCOS โดยทั่วไปจะแบ่งเป็น 2 กรณี การรักษาอาการที่ปรากฎโดยที่ยังไม่ต้องการมีลูก อีกกรณีคือผู้ป่วยที่อยากมีลูก
 
1. กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการและยังไม่ต้องการมีลูก
เน้นการดูแลรักษาตามอาการที่ตรวจพบ และการดูแลรักษาโรคแทรกซ้อนในระยะยาว โดยมีวัตถุประสงค์
• ลดอาการจากภาวะแอนโดรเจนเกิน
• ป้องกันโรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
• ลดปัจจัยเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด
 
1.1. การดูแลสตรีที่มีประจำเดือนผิดปกติและป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ
หลักการคือการชักนำให้มีการหลุดลอกของเยื่อบุโพรงมดลูก เพื่อป้องกันการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกมากเกินไป
- ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combine oral contraception)
ช่วยลดการหลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจนจากรังไข่ ลดสิว หน้ามันลงได้ และรักษาประจำเดือนให้มาปกติและป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวและมะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูกได้
- โปรเจสเตอโรน
ใช้รักษาภาวะเลือดออกผิดปกติ และป้องกันการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้ โดยการให้ยาเป็นรอบๆ ในแต่ละเดือนเพื่อให้มีประจำเดือนมาทุกเดือน ไม่สามารถรักษาภาวะขนดก สิว และภาวะดื้อต่ออินซูลินให้ดีขึ้น เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม หรือกังวลผลข้างเคียงของยาคุม เช่น น้ำหนักเปลี่ยนแปลง ฝ้า กระที่ใบหน้า
- ยาลดการต้านอินซูลิน (Insulin-sensitizing Agents)
ผู้ป่วย PCOS ส่วนหนึ่งจะมีภาวะดื้ออินซูลินร่วมด้วย ถ้าตรวจพบภาวะดื้ออินซูลิน การให้ยากลุ่มนี้ก็จะช่วยควบคุมระดับน้ำตาลให้ดีขึ้น ในบางรสยอาจจะใช้ยากลุ่มนี้เพื่อช่วยให้การตกไข่ดีขึ้น
- การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม: การควบคุมอาหารและลดน้ำหนัก
การคุมอาหาร และลดน้ำหนัก ประมาณ 5-10% สามารถช่วยให้ภาวะประจำเดือนมาไม่ปกติดีขึ้นได้ และช่วยให้การตกไข่ดีขึ้นด้วย
 
1.2. การดูแลเพื่อป้องกันการเกิดภาวะเมตาโบลิก (Metabolic syndrome)
เป็นการดูแลสุขภาพของผู้ป่วยในระยะยาว เพื่อป้องกันการเกิดภาวะเมตาโบลิกซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคเบาหวานและการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
- การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม, การควบคุมอาหารและลดน้ำหนัก 
การลดน้ำหนักร้อยละ 5 – 10 จากน้ำหนักเดิมจะทำให้ภาวะดื้อต่ออินซูลินดีขึ้น ระดับน้ำตาลในเลือดและไขมันในเลือดลดลง ช่วยป้องกันโรคเบาหวานและโรคหลอดเลือดหัวใจในอนาคต และยังทำให้ไข่ตกมากขึ้น
- กลุ่มยาลดภาวะต้านอินซูลิน 
ยาลดการต้านอินซูลินทำให้ภาวะการต้านอินซูลินดีขึ้น แต่ข้อมูลการศึกษาที่มีอยู่ในปัจจุบันยังไม่เพียงพอที่จะสรุปการนำยาลดการต้านอินซูลินไปใช้เพื่อป้องกันการเกิดโรคเบาหวานในระยะยาว
 
1.3. การดูแลสตรีที่มีภาวะขนดกและสิวมาก
ภาวะขนดกและเป็นสิวเกิดจากการมีฮอร์โมนแอนโดรเจนที่มากเกิน ดังนั้นการรักษาคือการกดการสร้างแอนโดรเจน แต่การลดระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนอย่างเดียวจะเห็นผลการรักษาช้า อาจต้องใช้เวลาประมาณ 6-12 เดือน กว่าผู้ป่วยจะรู้สึกได้ว่าขนขึ้นช้าลง ดังนั้นการรักษาภาวะขนดกให้ได้ผลและมีความพึงพอใจ ต้องใช้วิธีรักษาร่วมกันดังนี้
1. ยาลดฮอร์โมนแอนโดรเจนในกระแสเลือด ได้แก่ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม
2. ยากดการออกฤทธิ์ของแอนโดรจนที่ Hair follicle ได้แก่ Spironolactone, Flutamidine, Finasteride
3. การกำจัดขน ได้แก่ การโกนขน การถอนขน แวกซ์ขน หรือใช้ไฟฟ้สกำจัดขนถาวรทำได้ หรือการใช้จี้ทำลาย hair follicle
 
 
2. กลุ่มที่อยากมีลูกขณะที่มาตรวจรักษา
เนื่องจากผู้ป่วย PCOS มักจะไม่มีการตกไข่ หรือมีนานๆครั้ง หลักการรักษาก็จะทำให้เกิดการตกไข่ เพื่อที่จะตั้งครรภ์ได้
การชักนำให้ไข่ตกมีหลายวิธี
 
2.1. ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการออกกำลังกาย
การรลดน้ำหนักเพียงร้อยละ 5-10 จะสามารถชักนำให้มีการตกไข่ได้ดีขึ้น และบางรายสามารถตั้งครรภ์ได้เอง การเปลี่ยนพฤติกรรม ได้แก่
- การควบคุมอาหาร
ผู้ป่วย PCOS ที่มีภาวะอ้วนควรได้รับแคลอรีต่อวันน้อยลง 500-1000 kcal/day แต่ต้องมีสารอาหารครบถ้วน บริโภคไขมันให้น้อยกว่าร้อยละ 30 และทานอาหารที่มีกากใยให้มากขึ้น
- การออกกำลังกาย
ผู้ป่วยควรต้องออกกำลังกายควบคู่ไปกับการควบคุมอาหาร ออกกำลังกายสม่ำเสมออย่างน้อย 120-150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือสัปดาห์ละ 5 ครั้ง ครั้งละ 30 นาที แต่ต้องคำนึงสุขภาพร่างกายด้วย เช่นโรคหัวใจและกระดูก ถ้าผู้ป่วยมีภาวะอ้วนมักจะมีปัญหาเรื่องกระดูกหรือข้อเข่าเสื่อม ในบางรายอาจจะมีโรคของหลอดเลือดหัวใจซึ่งอันตรายถ้ามีการออกกำลังกายหนักๆ
 
2.2. การใช้ยาเพื่อกระตุ้นการตกไข่
ยาที่ใช้ในการกระตุ้นไข่ ได้แก่
• กลุ่มยา clomiphene citrate จะเป็นยาในรูปแบบรับประทาน กลไกทำงานจะลดฮอร์โมนเพศเอสโตรเจนในร่างกายลง เพื่อหลอกสมองว่าร่างกายขาดฮอร์โมนเพศ สมองจึงเพิ่มฮอร์โมนเพื่อมากระตุ้นที่รังไข่ ทำให้มีการผลิตฟองไข่ขึ้นมา บางครั้งอาจได้ไข่มากกว่า 1 ใบ
• กลุ่มยา Gonadotropins เป็นยาในรูปแบบฉีด ตัวยาจะสามารถกระตุ้นการทำงานที่รังไข่โดยตรง มักใช้ในกรณีที่ยากลุ่ม clomiphene กระตุ้นไข่ไม่ได้ผล
• กลุ่มยา Aromatase inhibitor เป็นยาในรูปแบบรับประทาน ใช้ในกรณีที่ยากลุ่ม clomiphene ออกฤทธิ์มากจนทำให้ผนังโพรงมดลูกบางเกินไป ซึ่งยาในกลุ่ม aromatase inhibitor จะไม่มีผลต่อผนังโพรงมดลูกบาง
• Metformin ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการใช้ clomiphene citrate หรือยา gonadotropin อาจจะให้ metformin ช่วยทำให้การตกไข่ดีขี้น
 
การกระตุ้นไข่ โดยทั่วไปมักจะใช้ร่วมกับยาที่ชักนำให้เกิดการตกไข่ด้วย ( pregnyl, ovidrel )เพื่อจะได้มั่นใจว่ามีการตกไข่แน่นอน และสามารถกำหนดช่วงเวลาที่ต้องการให้ไข่ตกได้แน่นอน บางรายอาจพิจารณาทำการฉีดเชื้อผสมเทียม (IUI) ร่วมด้วย
 
2.3. การผ่าตัดเพื่อลดฮอร์โมนเพศชายเกินและชักนำให้เกิดการตกไข่
ovarian drilling เป็นการผ่าตัดส่องกล้องในช่องท้องแล้วเจาะรังไข่ด้วยไฟฟ้าหรือเลเซอร์ เป็นการทำลายฟองไข่ที่มีจำนวนมากออกบางส่วน ช่วยให้ลดฮอร์โมนเพศชายลง และทำให้การตกไข่ดีขึ้น วิธีนี้ใช้เฉพาะในรายที่ให้ยากระตุ้นไข่ชนิดรับประทานแล้วไม่ได้ผล และผู้ป่วยต้องการประเมินพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานร่วมด้วย เช่นมีพังผืดหรือต้องดารดูท่อนำไข่ ต้องทำด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากอาจจะทำให้เกิดภาวะรังไข่หยุดทำงาน หรือเกิดพังผืดในช่องท้องตามมาทีหลังได้
 
2.4. การใช้เทคโนโลยีการช่วยการเจริญพันธุ์
พิจารณาทำในรายที่ใช้วิธีการอื่นแล้วไม่ได้ผล มีความผิดปกติในอุ้งเชิงกรานมากหรือมีความผิดปกติของอสุจิรุนแรง

สรุป
 
ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบหรือ PCOS เป็นโรคที่พบได้บ่อย มีผลกระทบกับสตรีวัยเจริญพันธุ์และส่งผลกระทบในระยะยาวกับผู้ป่วย การรักษาส่วนใหญ่เป็นการรักษาตามอาการแสดงของผู้ป่วย ส่วนในรายที่อยากมีลูกก็จะเป็นการรักษาเพื่อชักนำให้มีการตกไข่ และตั้งครรภ์ได้ การพิจาณาการให้รักษาจึงขึ้นกับปัญหาของผู้ป่วยแต่ละราย และต้องมีการเฝ้าระวังผลกระทบในระยะยาว เช่น เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว หรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจเป็นต้น ผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรคนี้จึงควรรีบปรึกษาแพทย์ และวางแผนการรักษาทันทีเพื่อป้องกันปัญหาในระยะยาวด้วย