สาเหตุการมีบุตรยากในเพศชาย (Male Infertility)
โดย นพ. ชัยสึก จิวะธนะพร
 
ภาวะมีบุตรยาก คือ การที่คู่สมรสไม่สามารถมีบุตรได้ หลังจากการมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอโดยไม่ได้คุมกำเนิดอย่างน้อยเป็นเวลา 12 เดือน ร้อยละ 85 ของคู่สมรสที่อยากมีลูก จะสามารถท้องได้เองใน 12 เดือน ส่วนที่เหลือก็จะถือว่าอยู่ในภาวะมีบุตรยาก
 
สาเหตุของการมีบุตรยากเกิดหลายปัจจัย เป็นสาเหตุจากเพศชายประมาณ 20-30 เปอร์เซ็นต์ สาเหตุจากเพศหญิงประมาณ 40-55 เปอร์เซ็นต์ สาเหตุจากทั้งเพศชายและหญิงประมาณ 20-30 เปอร์เซ็นต์ และที่ไม่ทราบสาเหตุอีกประมาณ 10-20 เปอร์เซ็นต์
 
เซลล์สืบพันธุ์ของเพศชาย คือตัวอสุจิจะใช้ระยะเวลาในการสร้างประมาณ 70 วัน และใช้เวลาอีกประมาณ 12-21 วันในการขนส่งจนถึงท่อส่งอสุจิ เพราะฉะนั้นการตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ (Semen Analysis) จะเป็นการบ่งบอกถึงคุณภาพของอสุจิในช่วงเวลา 3 เดือนก่อน

สาเหตุของภาวะมีบุตรยากในเพศชาย
 
ใช้การแบ่งสาเหตุตามตำแหน่งของอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการสร้างตัวอสุจิ คือ

- ความผิดปกติที่สมองส่วน HYPOTHALAMUS หรือต่อมใต้สมองส่วน PITUITARY : เป็นสาเหตุประมาณ 1-2 เปอร์เซ็นต์
- ความผิดปกติที่เนื้อเยื่ออวัยวะที่สร้างอสุจิ : เป็นความบกพร่องตั้งแต่แรกเกิดหรือได้รับมาภายหลัง เป็นสาเหตุประมาณ 30-40เปอร์เซ็นต์
- ความผิดปกติที่ระบบการขนส่งอสุจิ : เป็นสาเหตุประมาณ 10-20 เปอร์เซ็นต์
- กลุ่มไม่ทราบสาเหตุชัดเจน : ประมาณ 40-50 เปอร์เซ็นต์
 
ความผิดปกติที่สมองส่วน HYPOTHALAMUS หรือต่อมใต้สมองส่วน PITUITARYผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะไม่สามารถสร้างฮอร์โมนที่ไปควบคุมการสร้างตัวอสุจิที่เนื้อเยื่ออัณฑะได้ โดยแบ่งแยกได้เป็นกลุ่มย่อยดังนี้คือ

กลุ่มโรคที่เป็นมาแต่กำเนิด ผู้ป่วยกลุ่มนี้อวัยวะสืบพันธุ์จะไม่พัฒนา อาจพบภาวะบกพร่องในการดมกลิ่น ตาบอดสี มีความผิดปกติของใบหน้าที่อยู่ตรงกลาง เราเรียกภาวะผิดปกตินี้ว่า Kallmann's syndrome และยังมีโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรม ที่พบความบกพร่องในการหลั่ง ฮอร์โมนอื่นๆ อีก เช่น Prader-Willi เป็นต้น

กลุ่มโรคที่เป็นในภายหลัง โรคในกลุ่มนี้ได้แก่
 
     - เนื้องอก เนื้องอกที่ตำแหน่ง hypothalamus, pituitary เกิดการกดเบียด จนทำให้การหลั่ง ฮอร์โมนที่ควบคุมการสร้างอสุจิผิดปกติไป
     - ภาวะฮอร์โมนผิดปกติ เช่น ภาวะฮอร์โมนโปรแลคตินในเลือดสูง ภาวะ estrogen หรือandrogen ที่มากเกิน ที่เกิดจากเนื้องอกที่สร้างฮอร์โมน หรือการได้รับยาจากภายนอก
     - ยา ผลข้างเคียงจากการใช้ยาหลายกลุ่ม สามารถทำให้เกิดภาวะนี้ได้ เช่น การใช้ยากลุ่ม steroid ในระยะยาว จะส่งผลทำให้ระดับ testosterone ลดลง
     - ภาวะความเจ็บป่วยต่างๆ ทั้งจากความเจ็บป่วยรุนแรง, อุบัติเหตุรุนแรง, ภาวะโรคเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน ล้วนเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ
      - โรคอ้วน ก็มีผลเกี่ยวข้องกับการเกิดสร้างฮอร์โมนที่ลดลงได้
 
ความผิดปกติที่เนื้อเยื่ออวัยวะที่สร้างอสุจิ
โรคในกลุ่มนี้จะมีผลโดยตรงต่อเนื้อเยื่อที่สร้างตัวอสุจิ ทำให้ไม่สามารถสร้างสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชายได้ จึงเกิดภาวะมีบุตรยากตามมา โดยสาเหตุต่างๆเหล่านี้สามารถแบ่งแยกได้เป็นกลุ่มย่อย คือ

ความผิดปกติแต่กำเนิด
 
- Klinefelter's syndrome เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในโรคกลุ่มนี้ สาเหตุเกิดจากร่างกายมี X chromosome เกินมา ที่พบบ่อยสุดคือ 47,XXY ทำให้เกิดไม่สามารถสร้างตัวอสุจิ ลักษณะอาการที่พบบ่อยคืออัณฑะฝ่อ ระดับฮอร์โมนเพศชายต่ำ ทำให้ผู้ป่วยมีลักษณะเพศชายน้อยกว่าปกติ มีกระดูกขาแขนยาวกว่าปกติ มีผลเรื่องสติปัญญา การพูด ความคิด ความเข้าใจ สมาธิสั้น
- Y chromosome deletions ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีความผิดปกติที่โครโมโซมคือแขนยาวของ Y chromosome จะขาดหายไปบางส่วน ทำให้เป็นหมัน หรือมีน้ำเชื้อน้อย ภาวะนี้สามรถถ่ายทอดโรคไปที่ลูกชายได้
- ภาวะทองแดง คือการที่ลูกอัณฑะไม่เคลื่อนลงมาในถุงอัณฑะตามปกติตั้งแต่แรกเกิด สามารถเป็นข้างเดียวหรือทั้งสองข้างก็ได้ ทำให้มีความผิดปกติในการสร้างเซลล์อสุจิ และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งอัณฑะ
- เส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะ พบข้างซ้ายบ่อยกว่าข้างขวาประมาณ 10เท่า ไม่ทราบกลไกที่ทำให้มีลูกยากที่แน่นอน แต่สันนิษฐานว่าอาจเกิดจากที่ภาวะนี้ทำให้อุณหภูมิภายในถุงอัณฑะสูงขึ้น มีผลต่อการสร้างตัวอสุจิ

ความผิดปกติที่เป็นในภายหลัง
 
- การติดเชื้อของอัณฑะ อัณฑะอักเสบ โดยเฉพาะจากโรคคางทูม (mumps) สามารถทำลายเซลล์ที่สร้างตัวอสุจิ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เช่น โรคหนองใน สามารถทำให้เกิดภาวะอัณฑะอักเสบได้ ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV พบว่าคุณภาพของน้ำเชื้อลดลง ส่วนวัณโรคสามารถทำให้เกิดการอุดตันของท่อนำอสุจิได้
- ยา มียาหลายกลุ่มที่ทำให้เกิดความผิดปกติต่อการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชาย เช่นยากลุ่มที่ต้านการสร้างฮอร์โมนเพศชาย ยารักษาผมร่วง ยากลุ่มเคมีบำบัด ยาฆ่าเชื้อรา ketoconazole ที่ใช้ระยะยาวๆเป็นต้น
- การได้รับรังสี ระดับรังสีสะสมเพียง 15 rads กดการสร้างอสุจิได้ชั่วคราว แต่ถ้ามากกว่า 600 rad จะทำให้กดการสร้างอสุจิได้ถาวร
- ปัจจัยจากสิ่งแวดล้อมต่างๆ สารพิษต่างๆ เช่นยาฆ่าแมลง โลหะหนัก เช่น ตะกั่ว แคดเมียม ปรอท การสูบบุหรี่ อุณหภูมิที่สูงเกิน เช่นการอบซาวน่า การแช่น้ำร้อนนานๆ การใส่ชุดชั้นในรัดรูป หรือการนั่งทำงานอยู่กับที่เป็นเวลานาน
- โรคเรื้อรัง เช่น โรคไตเรื้อรัง ภาวะขาดสารอาหาร โรคตับแข็ง เมื่อเป็นโรคเรื้อรังนานๆ พบว่าการสร้างตัวอสุจิอาจจะลดลง หรือไม่มีการสร้างเลยก็ได้

ความผิดปกติของระบบการขนส่งอสุจิ
ถึงแม้ว่าการสร้างอสุจิจะปกติ แต่ถ้ามีการอุดตันของท่อส่งอสุจิ เช่นทำหมันชายมาก่อน การอักเสบติดเชื้อ ก็ทำให้ตัวอสุจิไม่สามารถออกมา ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากได้ หรือการที่อวัยวะเพศชายไม่แข็งตัว ซึ่งเกิดจากอุบัติเหตุที่ทำให้เส้นประสาทควบคุมบาดเจ็บ ทำให้หลั่งน้ำเชื้ออสุจิไม่ได้

ขั้นตอนการประเมินผู้ป่วยมีบุตรยากในเพศชาย
 
การถามจากประวัติ
• ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีบุตรยาก
• ความถี่ในการมีเพศสัมพันธ์ ปัญหาในระหว่างมีเพศสัมพันธุ์ เช่น อวัยวะเพศไม่แข็งตัว หรือไม่มีการหลั่งน้ำเชื้ออสุจิ
• ความเจ็บป่วยในวัยเด็ก โรคติดเชื้อ เช่น คางทูม วัณโรค
• โรคประจำตัว การผ่าตัด การได้รับเคมีบำบัด หรือรังสีรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
• สิ่งแวดล้อมในที่ทำงาน การใช้สารเคมี ความร้อน
• ประวัติการใช้ยาประจำตัว บุหรี่ สุรา
 
การตวจร่างกาย
• คลำและวัดขนาดของอวัยวะเพศ ลูกอัณฑะ
• ตรวจหาเส้นเลือดขอดบริเวณถุงอัณฑะ
• ลักษณะทางเพศ รูปร่าง ของผู้ป่วย
 
การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ (Semen analysis)
เป็นการตรวจเพื่อดูคุณภาพของน้ำเชื้ออสุจิ จำเป็นต้องทำในผู้ป่วยมีบุตรยากทุกราย เพื่อตรวจดูปริมาตรน้ำเชื้อ ความเข้มข้นของน้ำเชื้ออสุจิ การเคลื่อนที่ และรูปร่างของตัวอสุจิ
 

การตรวจพิเศษอื่นๆ นอกเหนือกว่าการตรวจแบบปกติ
 
- การตรวจทางพันธุกรรม (Genetic tests)
ในผู้ป่วยชายที่มีลูกยาก ที่มีความผิดปกติของน้ำเชื้อค่อนข้างมาก คือมีตัวอสุจิน้อยกว่า 10 ล้านตัวต่อปริมาตร 1 มิลลิลิตร ควรจะต้องตรวจโครโมโซม เพื่อป้องกันโรคที่สามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรมไปสู่ลูกหลาน เนื่องจากปัจจุบันในผู้ป่วยที่มีน้ำเชื้ออสุจิน้อยก็สามารถที่จะใช้เทคโนโลยีเพื่อช่วยการเจริญพันธุ์ ทำให้คู่สมรสที่อยากมีลูกประสบความสำเร็จได้ลูกสมปรารถนา แต่อย่างไรก็ตามกลับทำให้ความบกพร่องในการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ในฝ่ายชายสามารถถ่ายทอดไปยังบุตรได้ จึงแนะนำให้ตรวจ โครโมโซมในผู้ป่วยที่มี อสุจิน้อยกว่า 10 ล้าน/มิลลิลิตร หรือไม่มีตัวอสุจิเลย โดยที่ไม่ได้เกิดจากการอุดตันของท่อนำอสุจิก่อนที่จะทำเด็กหลอดแก้ว
 
- การตรวจระดับฮอร์โมน
ข้อบ่งชี้ในการตรวจคือผู้ป่วยที่ มีผลการตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิผิดปกติ มีความผิดปกติในการแข็งตัวของอวัยวะเพศ ไม่มีความต้องการทางเพศ โดยตรวจวัดระดับฮอร์โมน testosterone, FSH ก่อน

ขั้นตอนการรักษาภาวะมีบุตรยากในเพศชาย
 
การรักษาในกลุ่มที่มีน้ำเชื้ออสุจิน้อย
- การใช้ยา การให้ยารักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ แต่ไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเพศชายในการรักษาภาวะมีบุตรยาก เพราะจะยิ่งลดการสร้างอสุจิ  
- อาหารเสริม พบว่าการได้รับ zinc folate มีรายงานว่าช่วยเพิ่มปริมาณ และคุณภาพของตัวอสุจิ
- การรักษาภาวะเส้นเลือดขอด การผ่าตัดรักษาควรทำเฉพาะรายที่มีอาการ มีผลตรวจน้ำเชื้อผิดปกติ และมีบุตรยาก ร่วมด้วยเท่านั้น ส่วนในรายที่ผลกรวดน้ำเชื้อปกติการผ่าตัดแก้ไขจะไม่ได้ประโยชน์
- การผสมเทียม มักใช้ในกรณีรักษาภาวะมีบุตรยากในเพศชายที่ไม่ทราบสาเหตุ หรือมีปัญหาน้ำเชื้อผิดปกติเล็กน้อย เป็นการฉีดน้ำเชื้ออสุจิที่ผ่านกระบวนการคัดเลือกเข้าไปภายในโพรงมดลูก ให้อสุจิกับไข่ ปฏิสนธิกันเอง
- การทำเด็กหลอดแก้ว(In vitro fertilization) เป็นขบวนการทำปฏิสนธินอกร่างกาย โดยการนำไข่ และอสุจิมาผสมกันในสภาวะแวดล้อมที่เหมาะสม หลังจากนั้นนำตัวอ่อนที่ปฏิสนธิแล้วย้ายกลับเข้าไปในโพรงมดลูก
 
การรักษาในกลุ่มที่มีไม่มีน้ำเชื้ออสุจิ  
- การให้ฮอร์โมนทดแทน ในกลุ่มที่เป็นปัญหาจากการขาดฮอร์โมนที่หลั่งจากต่อมใต้สมอง หรือสมองส่วนไฮโพธาลามัส
- ในกลุ่มที่มีปัญหาจากเนื้อเยื่อที่สร้างตัวอสุจิ อาจจะใช้การเจาะดูด หรือตัดชิ้นเนื้อของอัณฑะบางส่วนมาหาตัวอสุจิ ถ้ามีตัวอสุจิก็สามารถนำไปทำเด็กหลอดแก้วได้ ถ้าตรวจไม่พบตัวอสุจิเลย วิธีที่ได้ผลดีคือการใช้ อสุจิที่ได้จากการบริจาค
- กลุ่มที่มีสาเหตุจากท่อนำส่งอสุจิ เช่นเคยทำหมันชายมาก่อน การผ่าตัดแก้หมันในรายที่ทำมาไม่นานก็ได้ผลดี
- การทำหัตถการเพื่อการเก็บอสุจิ ทำในผู้ป่วยที่ไม่มีเชื้ออสุจิซึ่งเกิดจากการอุดตันขอท่อส่งอสุจิ หลังจากขั้นตอนการเก็บอสุจิ ก็จะนำอสุจิไปปฏิสนธิในขบวนการทำเด็กหลอดแก้วต่อไป มีวิธีการทำหลายแบบ แต่ที่นิยมทำกันคือ
 

• Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (PESA) การใช้เข็มเจาะผ่านผิวหนังบริเวณอัณฑะไปยังท่อพักน้ำเชื้อส่วน epididymis เพื่อดูดตัวอสุจิออกมา
 
• Testicular sperm extraction (TESE) การตัดชิ้นเนื้อจากอัณฑะมา และคัดแยกตัวอสุจิออกจากท่อส่งตัวอสุจิ